一种医院病历书写质控系统及方法技术领域
本发明涉及医疗信息技术领域，具体而言是一种医院病历书写质控系统及方法。
背景技术
医院的病历书写过程中，医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等
医疗活动获得有关资料，采用问题导向方式就患者不同的问题逐一分析，并进行归纳、整理
形成的医疗活动记录，每次诊疗经过，无论门诊、急诊及住院患者均须详细记载来诊原因、
主要症状、最近变化以及诊疗结果，所有诊断、治疗的各种事实均应按照时间先后次序详实
记录在病历上，每次记录都应写明时间并由主治医生签名；防范医疗纠纷，病历是记录疾病
的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的
记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医
疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。随着社
会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也
不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范
病历的书写特别重要。病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定
诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要
资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患
者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。但目前病历书写中仍存在诸
多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患；病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味
着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据，同时病
历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了
保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患
者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据；因此，病历书写规范要求
越来越严格，要求医生在写病历时应越来越规范，新的质控规则有利于规范医生的医疗文
书书写行为，便于管理部门按照新要求设定新规则，以及做好临床的质量监管工作。目前，
现有的医院的病历书写系统，存在以下缺陷：1)在病历书写系统操作过程中，临床医生有时
不能保质保量的按时书写病历，事后质控不能及时有效的监督或杜绝这种临床不规范操
作，不能更好的帮助管理部门达到质量监管的目的；2)病历书写系统依赖于程序强制控制
的质控规则，扩展性差，依照病历书写规范，当有新的规则出台时，为了增加新的质控规则，
需要修改程序代码，并且发布新版本，使得管理部门不能方便快捷的配置新质控规则；灵活
性差，当原规则发生变更时，系统也要做相应的程序修改，使得规则变更费时费力；
因此，研发一种医院病历书写质控系统及方法，需要解决以下技术问题：1)如何有
效的确保实时书写病历；2)如何有效的确保病历书写不被随意修改；3)如何便捷的增加病
历的基础属性；4)如何便捷的配置病历的质控规则；5)如何保证病历实时质控的准确性；
病历的结构化、模板化书写及新的质控规则有利于规范医生的医疗文书书写行
为，便于管理部门按照新要求设定新规则，以及做好临床的质量监管工作；对这些技术问题
的攻关和解决是目前医疗信息技术领域研发的重点方向之一。
发明内容
针对现有技术的缺陷，本发明提供的一种医院病历书写质控系统及方法，实现即
时的病历书写和监管医生书写文书的质量，方便快捷的配置、维护质控规则，定期剖析医院
病历书写存在的问题；为实现本发明目的，本发明的技术方案是：
本发明的第一个方面，提供一种医院病历书写质控系统，包括：病历输入装置、主
机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过
无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历
输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理
器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连，微处理器、存储器、无线网卡设
置在病历输入装置的内部，触摸显示屏设置在病历输入装置的正面，指纹识别器设置在病
历输入装置的背面；
进一步的，所述主机一安装有基础性数据库，所述主机二设置有电子病历应用程
序服务端，所述主机三设置有电子病历数据库，主机一、主机二和主机三之间通过内部网络
协议TCP/IP协议传递数据；
进一步的，所述微处理器包括病历模板单元和病历锁定单元；病历模板单元提供
病历书写模板，病历锁定单元在一定条件下锁定对病历的书写和修改；
进一步的，所述病历输入装置还在背面设置有摄像头，可以对患者的患病部位进
行拍照或摄像并记录保存；
进一步的，所述病历输入装置还设置有无线连接的打印装置，对病历进行打印操
作；
进一步的，所述病历输入装置还设置有红外线体温测量器和脉搏测量器，可以现
场采集患者的体温和脉搏信息并存储；
本系统的工作原理和主要过程在于：主机一、主机二和主机三分别用来安装数据
中心即UIS数据库、电子病历应用程序服务端即EMR服务器、电子病历数据库即EMR数据库；
三台主机之间通过内部网络协议即TCP/IP协议传递数据，病历输入装置与主机二之间通过
WebService进行数据交互，对于短信发送，则是通过主机二端程序调用中国移动MAS网关的
WebService将相应的短信内容发送预先设置好的用户手机。在主机二与移动MASS网关以及
外网之间都设有防火墙，以此提高安全性，降低受到外网攻击的风险。
病历输入装置中，微处理器用于管理病历输入装置运行和数据处理，包括病历模
板单元和病历锁定单元；病历模板单元采用结构化的模板书写病历，模板分为全院通用模
板和专科个性化模板，所有模板按照一定的编码规则进行编码，形成一个唯一的模板code。
在新增专科个性化模板时，必须从全院选定一个模板作为母模板，以此继承出专科子模板。
这样，在给质控规则设定质控模板时，规则监管的就是一类模板，而不是一份特定的模板。
为了确保实时质控功能的执行效果，当医生没有在规范时间内完成病历文书时，微处理器
会将该病人病历锁住，该病历不能进行继续的书写或修改；需医生提交申请，经医务部审批
病历解锁后方可继续书写文书；这会有效的督促医生及时书写病历。
病历输入装置中，存储器用以进行电子病历信息和运行程序的存储；微处理器的
通讯端口与无线网卡连接，用于与主机二进行远程的数据交换；触摸显示屏位于病历输入
装置的前端，用以显示输出病历模块以及书写输入病历信息，完成人机交互过程；通过指纹
识别器对医生的身份进行识别，设置医护人员对病历的书写和修改权限，以便于对书写病
历医护人员主体的确认和规范，便于对医生病历质量的考核；
在病历书写过程中，系统对于已启用的质控规则，主机二会提取规则中配置的预
警信息进行判断，当达到预警线时，主机二给相关医生自动发送质控短信至预先设置好的
医生手机，提醒医生哪个病人的哪份文书在什么时间即将触犯哪条质控项，请医生尽快完
成相关文书；如果医生在超过质控时限仍未及时完成相关文书，病历输入装置会将病人病
历锁定，医生将无法给病人写任伺文书，必须由医生提交系统申请，由医务部审核后，病历
解锁后医生才可以继续给病人书写文书。
本发明的第二个方面是提供一种医院病历书写质控的方法，包括以下步骤：
步骤一，医生书写输入病历；医生通过病历输入装置进行病历的书写和输入，首先
医生通过指纹识别器登录系统，然后通过触摸显示屏进行人机交互，录入病历，并将病历保
存和通过无线网络传输到主机二；
步骤二，管理者配置质控公式；通过医院病历书写质控系统完成的，其一，定义质
控基础属性，可从主机一中的数据中心定义一些方法来提取质控所需属性，其二，主机二将
患者属性组建成质控公式，采用自然语言的方式配置公式，在配置质控规则时设定扣分标
准、预警信息以及质控规则的启用状态；其三，主机二配置质控模板；
步骤三，医院病历书写质控系统启用质控规则；对于已启用的质控规则，系统会提
取规则中配置的预警信息进行判断，当达到预警线时，系统给相关医生自动发送质控短信
到手机，提醒医生哪个病人的哪份文书在什么时间即将触犯哪条质控项，请医生尽快完成
相关文书；
步骤四，锁定病历和解锁病历；如果医生在超过质控时限仍未及时完成相关文书，
系统的病历输入装置会将锁定病人病历，医生将无法给病人写任何文书，必须由医生提交
系统申请，由医务部审核后，管理者通过医院病历书写质控系统将病历解锁，医生才可以继
续给病人书写文书，病历合格后存储在主机三中。
本方法的主要工作原理是：(1)为了确保实时质控功能的执行效果，当医生没有在
规范时间内通过病历书写装置完成文书时，系统会将该病人病历锁住，需医生提交申请，经
医务部审批后方可继续书写文书；增加审批流程对医生的不规范书写文书带来极大的阻
碍，会有效的督促医生及时书写病历；另外，实时质控功能可与绩效考核联动，更可有效的
督促医生保质保量的按时完成相应文书；(2)系统中实现实时质控功能中的基础属性数据
均来源于主机一的UIS数据中心，定义不同的方法，用来提取不同的属性数据，通过
WebService的方式传给主机二的Emr系统，供实时质控功能使用；当需要增加新的基础属性
时，只需要定义一个新的方法，更新Webservice接口即可；(3)为了方便快捷的配置质控规
则，本系统开发了基于自然公式配置的、可前台维护的质控规则配置功能；该功能采用自然
公式的组合方式，将质控所需基础属性组建起来，形成一条语义清晰易懂，维护起来又方便
快捷的质控规则；(4)为了保证实时质控的准确性，本系统全部采用结构化的模板书写病
历；模板分为全院通用模板和专科个性化模板，所有模板按照一定的编码规则进行编码，形
成一个唯一的模板code。在新增专科个性化模板时，必须从全院选定一个模板作为母模板，
以此继承出专科子模板。这样，在给质控规则设定质控模板时，规则监管的就是一类模板，
而不是一份特定的模板。
由以上本发明的技术方案可知，本发明与传统的医院病历书写质控系统及方法相
比，其具有以下优势和有益的效果：
(1)可以实时的监管医生书写文书的质量；
(2)可以更方便快捷的配置、维护质控规则；
(3)可以记录临床医生不规范书写文书的申请审批记录，与奖金、考勤系统联动，
便于对医生病历质量的考核；
(4)可以定期分析临床触犯频率较高的质控规则及相关科室，剖析医院病历书写
存在的问题，加强科室的管理和建设。
附图说明
图1是本发明的医院病历书写质控系统实施例的系统结构示意图；其中：
1-病历输入装置；2-主机一；3-主机二；4-主机三；5-手机；6-指纹识别器；7-触摸
显示屏；8-存储器；9-无线网卡；10-病历锁定单元；11-病历模板单元；12-微处理器。
图2是本发明的医院病历书写质控方法实施例的流程示意图。
具体实施方式
下面结合附图和具体实施例，进一步阐明本发明；
如图1示，本发明的第一个方面，一种医院病历书写质控系统的较佳实施例，包括：
病历输入装置1、主机一2、主机二3、主机三4和手机5；主机一2、主机二3和主机三4通过内网
专线依次相连，主机二3通过无线网络通信与病历输入装置1连接，主机二3通过中国移动网
络与手机5相连；其中所述病历输入装置1为书本形状，包括微处理器12、存储器8、无线网卡
9、触摸显示屏7和指纹识别器6，微处理器12分别与存储器8、无线网卡9、触摸显示屏7和指
纹识别器6相连，微处理器12、存储器8、无线网卡9设置在病历输入装置1的内部，触摸显示
屏7设置在病历输入装置1的正面，指纹识别器6设置在病历输入装置1的背面；
进一步的，所述主机一2安装有基础性数据库，所述主机二3设置有电子病历应用
程序服务端，所述主机三4设置有电子病历数据库，主机一2、主机二3和主机三4之间通过内
部网络协议TCP/IP协议传递数据；
进一步的，所述微处理器12包括病历模板单元11和病历锁定单元10；病历模板单
元11提供病历书写模板，病历锁定单元10在一定条件下锁定对病历的书写和修改；
进一步的，所述病历输入装置1还在背面设置有摄像头，可以对患者的患病部位进
行拍照或摄像并记录保存；
进一步的，所述病历输入装置1还设置有无线连接的打印装置，对病历进行打印操
作；
进一步的，所述病历输入装置1还设置有红外线体温测量器和脉搏测量器，可以现
场采集患者的体温和脉搏信息并存储；
本系统的工作原理和主要过程在于：主机一、主机二和主机三分别用来安装数据
中心即UIS数据库、电子病历应用程序服务端即EMR服务器、电子病历数据库即EMR数据库；
三台主机之间通过内部网络协议即TCP/IP协议传递数据，病历输入装置与主机二之间通过
WebService进行数据交互，对于短信发送，则是通过主机二端程序调用中国移动MAS网关的
WebService将相应的短信内容发送预先设置好的用户手机。在主机二与移动MASS网关以及
外网之间都设有防火墙，以此提高安全性，降低受到外网攻击的风险。
病历输入装置中，微处理器用于管理病历输入装置运行和数据处理，包括病历模
板单元和病历锁定单元；病历模板单元采用结构化的模板书写病历，模板分为全院通用模
板和专科个性化模板，所有模板按照一定的编码规则进行编码，形成一个唯一的模板code。
在新增专科个性化模板时，必须从全院选定一个模板作为母模板，以此继承出专科子模板。
这样，在给质控规则设定质控模板时，规则监管的就是一类模板，而不是一份特定的模板。
为了确保实时质控功能的执行效果，当医生没有在规范时间内完成病历文书时，微处理器
会将该病人病历锁住，该病历不能进行继续的书写或修改；需医生提交申请，经医务部审批
病历解锁后方可继续书写文书；这会有效的督促医生及时书写病历。
病历输入装置中，存储器用以进行电子病历信息和运行程序的存储；微处理器的
通讯端口与无线网卡连接，用于与主机二进行远程的数据交换；触摸显示屏位于病历输入
装置的前端，用以显示输出病历模块以及书写输入病历信息，完成人机交互过程；通过指纹
识别器对医生的身份进行识别，设置医护人员对病历的书写和修改权限，以便于对书写病
历医护人员主体的确认和规范，便于对医生病历质量的考核；
在病历书写过程中，系统对于已启用的质控规则，主机二会提取规则中配置的预
警信息进行判断，当达到预警线时，主机二给相关医生自动发送质控短信至预先设置好的
医生手机，提醒医生哪个病人的哪份文书在什么时间即将触犯哪条质控项，请医生尽快完
成相关文书；如果医生在超过质控时限仍未及时完成相关文书，病历输入装置会将病人病
历锁定，医生将无法给病人写任何文书，必须由医生提交系统申请，由医务部审核后，病历
解锁后医生才可以继续给病人书写文书。
如图2所示，本发明的第二个方面是提供一种医院病历书写质控方法，包括以下步
骤：
S01，医生书写输入病历；医生通过病历输入装置进行病历的书写和输入，首先医
生通过指纹识别器登录系统，然后通过触摸显示屏进行人机交互，录入病历，并将病历保存
和通过无线网络传输到主机二；
S02，管理者配置质控公式；通过医院病历书写质控系统完成的；
其一，定义质控基础属性，可从主机一中的数据中心定义一些方法来提取质控所
需属性，如病人入院时间、出院时间、手术开始时间，输血时间等。质控功能通过webservice
接口方式读取病人质控属性；
其二，主机二将患者属性组建成质控公式，采用自然语言的方式配置公式，如质控
规则“入院录需在病人入院后72小时内完成审签(主治及以上医师)”，根据语义可将质控规
则配置成以下公式：“入区时间<>空And当前时间-入区时间＜＝72；审签时间-入区时间＜
＝72；审签级别＞＝主治医师审核”；在配置质控规则时，可以设定扣分标准、预警信息以及
质控规则的启用状态；
其三，主机二配置质控模板，由于系统中的模板存在继承关系，因此模板编码具有
一定的规律；如，全院通用入院记录的模板code为“10.0001.”，第一份继承出来的子模板编
码为“10.0001.0001.”，以此类推；如质控规则“入院录需在病人入院后72小时内完成审签
(主治及以上医师)”，设定的质控模板为通用入院记录，该质控项目监管的是一类模板，即，
系统在判断临床医生是否按规范完成入院录时，不管医生是用全院模板书写的文书，还是
用专科模板书写的文书，都是符合质控规则的文书；
S03，医院病历书写质控系统启用质控规则；对于已启用的质控规则，系统会提取
规则中配置的预警信息进行判断，当达到预警线时，系统给相关医生自动发送质控短信到
手机，提醒医生哪个病人的哪份文书在什么时间即将触犯哪条质控项，请医生尽快完成相
关文书；
S04，锁定病历和解锁病历；如果医生在超过质控时限仍未及时完成相关文书，系
统的病历输入装置会将锁定病人病历，医生将无法给病人写任何文书，必须由医生提交系
统申请，由医务部审核后，管理者通过系统将病历解锁，医生才可以继续给病人书写文书，
病历合格后存储在主机三中。
本方法的主要工作原理是：(1)为了确保实时质控功能的执行效果，当医生没有在
规范时间内通过病历书写装置完成文书时，系统会将该病人病历锁住，需医生提交申请，经
医务部审批后方可继续书写文书；增加审批流程对医生的不规范书写文书带来极大的阻
碍，会有效的督促医生及时书写病历；另外，实时质控功能可与绩效考核联动，更可有效的
督促医生保质保量的按时完成相应文书；(2)系统中实现实时质控功能中的基础属性数据
均来源于主机一的UIS数据中心，定义不同的方法，用来提取不同的属性数据，通过
WebService的方式传给主机二的Emr系统，供实时质控功能使用；当需要增加新的基础属性
时，只需要定义一个新的方法，更新Webservice接口即可；(3)为了方便快捷的配置质控规
则，本系统开发了基于自然公式配置的、可前台维护的质控规则配置功能；该功能采用自然
公式的组合方式，将质控所需基础属性组建起来，形成一条语义清晰易懂，维护起来又方便
快捷的质控规则；(4)为了保证实时质控的准确性，本系统全部采用结构化的模板书写病
历；模板分为全院通用模板和专科个性化模板，所有模板按照一定的编码规则进行编码，形
成一个唯一的模板code。在新增专科个性化模板时，必须从全院选定一个模板作为母模板，
以此继承出专科子模板。这样，在给质控规则设定质控模板时，规则监管的就是一类模板，
而不是一份特定的模板。
综上所述，本实施例的一种医院病历书写质控系统及方法具有多方面的优势，可
以有效的约束医生，按规范保质保量的书写病历；随着病历书写规范要求的变更，管理部门
可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可
以分析存在的原因，便于加强科室和人员管理。
以上说明书文字与附图仅为对本发明的解释和说明，不以任何形式对本发明构成
限制和限定，本发明的范围以权利要求书为准，一切不超出本发明宗旨的显而易见的修改、
变换和替代方案均在本发明范围内。