一种医疗服务预授权管理系统及方法.pdf

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1、(10)申请公布号 CN 104182823 A (43)申请公布日 2014.12.03 CN 104182823 A (21)申请号 201410389903.3 (22)申请日 2014.08.08 G06Q 10/06(2012.01) G06Q 50/22(2012.01) (71)申请人 平安养老保险股份有限公司 地址 200000 上海市浦东新区上丰路 1288 号 2 号楼 4 层 申请人 平安科技 （深圳） 有限公司 (72)发明人 张志磊 林啸 王琪 (74)专利代理机构 深圳市精英专利事务所 44242 代理人 刘贻盛 (54) 发明名称 一种医疗服务预授权管理系统及方法。

2、 (57) 摘要 本发明提供一种医疗服务预授权管理系统， 包括有 ： 标准定义模块， 用于定义并保存工作流 及审批链， 并建立算法模型 ； 医疗服务申请模块， 用于选定工作流及其对应的审批链并提出预授权 申请 ； 预授权模块， 用于获取通过审批预授权申 请对象的实际信息并根据算法模型进行运算， 根 据运算结果判断预授权申请是否能实现预授权 ； 医疗服务备案模块， 用于备份实现预授权的申请 信息， 形成备案信息表 ； 报销模块， 用于核算所述 备案信息表中的预授权申请案件所发生的医疗费 用。 本发明信息化医疗服务预授权管理， 提高了工 作效率和管理质量， 提升了医疗资源的利用效率， 使得有限的医。

3、疗保险基金得到有效管理。 同时， 本 发明还提供了一种医疗服务预授权管理方法。 (51)Int.Cl. 权利要求书 1 页 说明书 4 页 附图 2 页 (19)中华人民共和国国家知识产权局 (12)发明专利申请 权利要求书1页 说明书4页 附图2页 (10)申请公布号 CN 104182823 A CN 104182823 A 1/1 页 2 1. 一种医疗服务预授权管理系统， 其特征在于， 包括有 ： 标准定义模块， 用于定义并保存工作流及审批链， 并建立算法模型 ； 医疗服务申请模块， 用于选定工作流及其对应的审批链并提出预授权申请 ； 预授权模块， 用于获取通过审批预授权申请对象的实际。

4、信息并根据算法模型进行运 算， 根据运算结果判断预授权申请是否能实现预授权 ； 医疗服务备案模块， 用于备份实现预授权的申请信息， 形成备案信息表 ； 报销模块， 用于核算所述备案信息表中的预授权申请案件所发生的医疗费用。 2. 如权利要求 1 所述的医疗服务预授权管理系统， 其特征在于， 所述工作流包括转诊 流程及高值耗材使用和特殊医疗服务申请流程 ； 所述审批链为转诊流程审批链及审批链为 高值耗材使用和特殊医疗服务申请流程审批链 ； 所述医疗服务申请模块还包括一选择单 元， 用于选择预授权申请的类别。 3. 如权利要求 2 所述的医疗服务预授权管理系统， 其特征在于， 所述预授权申请为转 。

5、诊申请， 预授权申请信息包括参保人信息、 参保人病情、 治疗情况、 参保人预申请的医疗服 务提供方。 4. 如权利要求 2 所述的医疗服务预授权管理系统， 其特征在于， 所述预授权申请为高 值耗材使用和特殊医疗服务申请， 所述预授权申请信息包括医疗服务提供方信息、 参保人 病情、 治疗情况及医疗服务提供方预申请使用的高值耗材使用或特殊医疗服务。 5. 一种医疗服务预授权管理方法， 其特征在于， 包括以下步骤 ： 步骤 S1、 定义并保存工作流及审批链， 并建立算法模型 ； 步骤 S2、 选定工作流及其对应的审批链并提出预授权申请 ； 步骤 S3、 获取通过审批预授权申请对象的实际信息并根据算法。

6、模型进行运算， 如果经 过运算判断该预授权申请不合格则结束该预授权申请， 如果经过运算判断该预授权申请合 格， 则进入步骤 S4 ； 步骤 S4、 备份保存实现预授权的申请信息， 形成备案信息表 ； 步骤 S5、 核算备案信息表中的预授权申请案件所发生的医疗费用。 6.如权利要求5所述的医疗服务质量监控方法， 其特征在于， 所述步骤S1中， 工作流包 括转诊流程及高值耗材使用和特殊医疗服务申请流程 ； 所述审批链为转诊流程审批链及审 批链为高值耗材使用和特殊医疗服务申请流程审批链。 7. 如权利要求 6 所述的医疗服务质量监控方法， 其特征在于， 所述步骤 S1 后还包括选 择预授权申请的类别。

7、。 权 利 要 求 书 CN 104182823 A 2 1/4 页 3 一种医疗服务预授权管理系统及方法 技术领域 0001 本发明涉及电子医疗领域， 尤其涉及一种医疗服务预授权管理系统及方法。 背景技术 0002 医疗服务过程中存在需要保险机构对参保人和医疗服务提供方进行预授权的情 况， 目前医疗服务的预授权分为对参保人和医疗服务提供方两种， 对参保人的预授权主要 体现在异地就医的申请与审批， 对医疗服务提供方的预授权主要体现在某些高值药品、 医 疗器械、 耗材或检查的使用申请， 以上行为多数为保险机构人工跟踪管理， 效率低， 管理混 乱， 缺乏相应的信息技术支持。 发明内容 0003 本。

8、发明为了解决现有医疗服务预授权效率低、 管理混乱的问题， 提供一种医疗服 务预授权管理系统， 通过电子信息技术实现了医疗服务预授权的信息化管理， 提高了工作 效率及管理质量。 0004 本发明还提供一种医疗服务预授权管理方法， 提高了工作效率及管理质量。 0005 为解决上述技术问题， 本发明采用以下技术方案。 一种医疗服务预授权管理系统， 包括有 ： 标准定义模块， 用于定义并保存工作流及审批链， 并建立算法模型 ； 医疗服务申请 模块， 用于选定工作流及其对应的审批链并提出预授权申请 ； 预授权模块， 用于获取通过审 批预授权申请对象的实际信息并根据算法模型进行运算， 根据运算结果判断预授。

9、权申请是 否能实现预授权 ； 医疗服务备 案模块， 用于备份实现预授权的申请信息， 形成备案信息表 ； 报销模块， 用于核算所述备案信息表中的预授权申请案件所发生的医疗费用。 0006 其进一步技术方案为， 所述工作流包括转诊流程及高值耗材使用和特殊医疗服务 申请流程 ； 所述审批链为转诊流程审批链及审批链为高值耗材使用和特殊医疗服务申请流 程审批链 ； 所述医疗服务申请模块还包括一选择单元， 用于选择预授权申请的类别。 0007 其进一步技术方案为， 所述预授权申请为转诊申请， 预授权申请信息包括参保人 信息、 参保人病情、 治疗情况、 参保人预申请的医疗服务提供方。 0008 其进一步技术。

10、方案为， 所述预授权申请为高值耗材使用和特殊医疗服务申请， 所 述预授权申请信息包括医疗服务提供方信息、 参保人病情、 治疗情况及医疗服务提供方预 申请使用的高值耗材使用或特殊医疗服务。 0009 还提供一种医疗服务预授权管理方法， 包括以下步骤 ： 步骤 S1、 定义并保存工作 流及审批链， 并建立算法模型 ； 步骤 S2、 选定工作流及其对应的审批链并提出预授权申请 ； 步骤 S3、 获取通过审批预授权申请对象的实际信息并根据算法模型进行运算， 如果经过运 算判断该预授权申请不合格则结束该预授权申请， 如果经过运算判断该预授权申请合格， 则进入步骤 S4 ； 步骤 S4、 备份保存实现预授。

11、权的申请信息， 形成备案信息表 ； 步骤 S5、 核算 备案信息表中的预授权申请案件所发生的医疗费用。 0010 其进一步技术方案为， 所述步骤 S1 中， 工作流包括转诊流程及高值耗材使用和特 说 明 书 CN 104182823 A 3 2/4 页 4 殊医疗服务申请流程 ； 所述审批链为转诊流程审批链及审批链为高值耗材使用和特殊医疗 服务申请流程审批链。 0011 其进一步技术方案为， 所述步骤 S1 后还包括选择预授权申请的类别。 0012 与现有技术相比， 本发明提供的医疗服务预授权管理系统将医疗服务预授 权管 理实现电子信息化， 结合本发明提供的医疗服务预授权管理方法， 提高了管理。

12、质量和工作 效率。 附图说明 0013 图 1 为本发明医疗服务预授权管理系统实施例的结构示意图。 0014 图 2 为本发明医疗服务预授权管理方法实施例的流程图。 具体实施方式 0015 为使本领域的普通技术人员更加清楚地理解本发明的目的、 技术方案和优点， 以 下结合附图和实施例对本发明做进一步的阐述。 0016 参考图 1 所示， 为本发明医疗服务预授权管理系统的一个实施例， 在该实施例中， 该医疗服务预授权管理系统 10 包括标准定义模块 11、 医疗服务申请模块 12、 预授权模块 13、 医疗服务备案模块 14 及报销模块 15。 0017 其中， 标准定义模块 11， 用于定义并。

13、保存工作流及审批链， 并建立算法模型。工作 流包括转诊流程及高值耗材使用和特殊医疗服务申请流程 ； 审批链为转诊流程审批链及审 批链为高值耗材使用和特殊医疗服务申请流程审批链 ； 算法模型为判断是否符合实现预授 权的计算公式的集合， 比如转院申请， 则需要要判断转入医院是否存在空床位。 0018 医疗服务申请模块 12， 用于选定工作流及其对应的审批链并提出预授权申请。以 转诊申请为例， 转诊申请工作流程为 ： 参保人向转出医疗服务提供方发送转诊请求信息 ； 转出医疗服务提供方向医疗管理中心发送转诊请求信息， 在转诊请求信息中附有参保人信 息、 参保人病情、 治疗情况、 参保人预申请的医疗服务。

14、提供方 ； 医疗管理中心向转入医疗服 务提供方发送转诊请求信息。 转诊 申请审批链具体为 ： 转出医疗服务提供方审批参保人的 转诊请求信息 ； 医疗管理中心审批转出医疗服务提供方的转诊请求信息 ； 转入医疗服务提 供方审批医疗管理中心的转诊请求信息。 当然， 不同地区的工作流及其审批链大同小异， 可 以根据具体情况进行定义。对于转诊申请， 预授权申请信息包括参保人信息、 参保人病情、 治疗情况、 参保人预申请的医疗服务提供方 ； 对于高值耗材使用和特殊医疗服务使用申请， 预授权申请信息包括医疗服务提供方信息、 参保人病情、 治疗情况及医疗服务提供方预申 请使用的高值耗材使用或特殊医疗服务。 0。

15、019 预授权模块 13， 用于获取通过审批预授权申请对象的实际信息并根据算法模型进 行运算， 根据运算结果判断预授权申请是否能实现预授权。预授权申请对象的实际信息为 医疗服务提供方是否有空床位， 或高值耗材及特殊医疗服务目前排队的人数。通过与医疗 服务提供方进行对接联网的方式获取医疗服务提供方预授权申请对象的实际信息， 可采用 专线、 公网 VPN 及公网加密等方式来实现对接联网。 0020 医疗服务备案模块14， 用于备份实现预授权的申请信息， 形成备案信息表。 备案信 息表包括参保人信息、 参保人病情、 治疗情况、 高值耗材名称或特殊医疗服务名称及对应每 说 明 书 CN 1041828。

16、23 A 4 3/4 页 5 一次治疗的费用， 以参保人信息中的唯一标识记录其相关信息， 只要使用该唯一标识即可 查询与其相关的所有医疗行为信息及对应产生的费用。 0021 报销模块 15， 用于核算所述备案信息表中的预授权申请案件所发生的医疗费用。 进一步实现费用的报销。 0022 相应地， 本发明还提供一种医疗服务预授权管理方法， 结合图 2 所示， 包括以下步 骤 ： 0023 步骤S01、 定义并保存工作流及审批链， 并建立算法模型。 工作流包括转诊 流程及 高值耗材使用和特殊医疗服务申请流程 ； 审批链为转诊流程审批链及审批链为高值耗材使 用和特殊医疗服务申请流程审批链 ； 算法模型。

17、为判断是否符合实现预授权的计算公式的集 合， 比如转院申请， 则需要要判断转入医院是否存在空床位。 0024 步骤 S02、 选定工作流及其对应的审批链并提出预授权申请。预授权申请包括转 诊申请及高值耗材使用或特殊医疗服务使用申请。对于转诊申请， 预授权申请信息包括参 保人信息、 参保人病情、 治疗情况、 参保人预申请的医疗服务提供方 ； 对于高值耗材使用和 特殊医疗服务使用申请， 预授权申请信息包括医疗服务提供方信息、 参保人病情、 治疗情况 及医疗服务提供方预申请使用的高值耗材使用或特殊医疗服务。以转诊申请为例， 转诊申 请工作流程为 ： 参保人向转出医疗服务提供方发送转诊请求信息 ； 转。

18、出医疗服务提供方向 医疗管理中心发送转诊请求信息， 在转诊请求信息中附有参保人信息、 参保人病情、 治疗情 况、 参保人预申请的医疗服务提供方 ； 医疗管理中心向转入医疗服务提供方发送转诊请求 信息。转诊申请审批链具体为 ： 转出医疗服务提供方审批参保人的转诊请求信息， 具体的， 转出医疗服务提供方根据参保人在本机构的治疗情况决定是否审批该转诊申请， 如果参保 人经过治疗已经得到很好的恢复， 则驳回该参保人的转诊申请， 如果该参保人病情得不到 控制， 需要到更好的医疗服务机构进行治疗， 则同意该参保人的申请 ； 医疗管理中心审批转 出医疗服务提供方的转诊请求信息， 医疗管理中心根据转出医疗服务。

19、提供方的等级及参保 人的病况选择转入医疗服务提供方， 并发出转诊请求信息， 若得到转入医疗服务提供方的 同意回复后 ； 转入医疗服务提供方审批医疗管理中心的转诊请求信息， 根据转诊请求信息 中参保者病情确定需转入的科室， 如果该科室有空床则同意该转诊请求， 如果没有空床位， 则驳回该转诊请求。当然， 不同地区的工作流 及其审批链大同小异， 可以根据具体情况进 行定义。 0025 步骤 S03、 获取通过审批预授权申请对象的实际信息并根据算法模型进行运算， 如 果经过运算判断该预授权申请不合格则结束该预授权申请， 如果经过运算判断该预授权申 请合格， 则进入下一个步骤。通过与医疗服务提供方进行对。

20、接联网的方式获取医疗服务提 供方预授权申请对象的实际信息， 可采用专线、 公网 VPN 及公网加密等方式来实现对接联 网。 例如， 一急需资深专家做手术的参保者向一高级医疗服务提供方发出转诊申请， 但是目 前该高级医疗服务提供方的相关专家短时间内已经预约满员， 则该转诊申请不能实现预授 权。 0026 步骤 S04、 备份保存实现预授权的申请信息， 形成备案信息表。备案信息表包括参 保人信息、 参保人病情、 治疗情况、 高值耗材名称或特殊医疗服务名称及对应每一次治疗的 费用， 以参保人信息中的唯一标识记录其相关信息， 只要使用该唯一标识即可查询与其相 关的所有医疗行为信息及对应产生的费用。 说。

21、 明 书 CN 104182823 A 5 4/4 页 6 0027 步骤S05、 核算备案信息表中的预授权申请案件所发生的医疗费用。 进一步实现费 用的报销。 0028 如上所述， 本发明提供的医疗服务预授权管理系统将医疗服务预授权管理实现电 子信息化， 结合本发明提供的医疗服务预授权管理方法， 通过预设规则判断是否实现医疗 服务预授权申请的预授权， 对于实现预授权申请的参保人， 便可以报销其医疗行为所产生 的相关费用， 提高了工作效率和管理质量， 提升了医疗资源的利用效率， 使得有限的医疗保 险基金得到有效管理。 0029 本领域的技术人员可以明白， 本发明上述实施例中所述的各个模块或各个。

22、步骤都 是可以通过计算机装置来实现， 它们不局限于单个的计算机装置上， 也可以分布在多个计 算机装置所组成的网络上， 从而， 可以用计算机装置可执行的程序代码来实现， 并由计算机 装置来执行。 0030 以上所述仅为本发明的具体实施例， 而非对本发明做任何形式上的限制。本领域 的技术人员可在上述实施例的基础上施以各种等同的更改和改进， 其他在权利要求范围内 所做的等同变化或修饰， 均应落入本发明的保护范围之内。 说 明 书 CN 104182823 A 6 1/2 页 7 图 1 说 明 书 附 图 CN 104182823 A 7 2/2 页 8 图 2 说 明 书 附 图 CN 104182823 A 8 。